Anspruch auf Hilfsmittel trotz Leistungserschleichung

OLG München, Urteil v. 04.12.2015 – 25 U 1732/15

Der Gesetzgeber räumt der Krankenversicherung im Rahmen der Daseinsfürsorge im Hinblick auf die existentielle Bedeutung einen hohen Rang ein und schließt ein Kündigungsrecht durch den Versicherer grundsätzlich aus (§ 206 Abs. 1 S. 1 VVG). Nur ausnahmsweise - in Fällen schwerer Vertragsverletzungen wie z.B. Leistungserschleichung - wird ein Kündigungsrecht gemäß § 314 Abs. 1 BGB zugelassen.

Der Versicherer kann sich nicht neben der fristlosen Kündigung wegen einer Leistungserschleichung und neben einer Leistungsverweigerung aufgrund von Obliegenheitspflichtverletzungen bezüglich der konkreten erschlichenen Leistungen auf ein allgemeines Leistungsverweigerungsrecht für nicht unmittelbar von der Leistungserschleichung betroffene Versicherungsfälle - hier der geltend gemachte Anspruch auf einen Rollstuhl - berufen.

Fall:

Der Kläger ist an multipler Sklerose erkrankt; er will festgestellt wissen, dass die Beklagte trotz fristloser Kündigung wegen einer Leistungserschleichung in anderen Versicherungsfällen (Krankengymnastikfälle) verpflichtet ist, ihm im tarifgemäßen Umfang (30%) Kosten für einen Rollstuhl mit Aufstehhilfe (da medizinisch notwendig) zu erstatten. Es läge trotz fristloser Kündigung auch kein schwebender Versicherungsfall (wegen Kündigung des Vertrages durch die Beklagte) vor, so dass die Beklagte nicht leistungsfrei sei. Treu und Glauben stünde einer Geltendmachung des Anspruchs nicht entgegen.

Die Beklagte macht Zudem den Arglisteinwand geltend - auch deshalb müsse sie nicht leisten. Der Kläger - der selbst nicht handlungsfähig sei - müsse sich die Leistungserschleichung seiner Ehefrau, der er im Jahr 2000 umfassend Vollmacht erteilt habe, zurechnen lassen.

Gründe:

Der Kläger hat Anspruch gegen die Beklagte aus dem Krankenversicherungsvertrag in Verbindung mit §§ 192 Abs. 1, 1 WG darauf, dass die Beklagte ihm im tarifgemäßen Umfang (30%) die Kosten für den ärztlich verordneten Rollstuhl erstattet.

Der Kläger war auch schon zuvor bei der Beklagten krankenversichert und der verordnete Rollstuhl ist medizinisch notwendig.

Die Beklagte ist nicht leistungsfrei, weder wegen § 7 AVB/BT 2009 noch nach § 242 BGB; auch kann die Beklagte dem Anspruch des Klägers nicht einredeweise einen Arglisteinwand nach § 242 BGB entgegenhalten.

3.1. Nach § 7 der vorliegend vereinbarten AVB/BT 2009 endet der Versicherungsschutz - auch für schwebende Versicherungsfälle - mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses.

Vorliegend kann es dahinstehen, ob diese Allgemeine Versicherungsbedingung ausreichend transparent und wirksam ist, da es sich nicht um einen schwebenden Versicherungsfall handelt.

Die ärztliche Verordnung stellt den Versicherungsfall dar. Nach § 1 Abs. 2 AVB/BT 2009 ist der Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Der Versicherungsfall endet auch dann, wenn eine Besserung des Zustands des Versicherungsnehmers nicht zu erwarten ist, sofern nicht eine weitere ärztliche Behandlung medizinisch notwendig ist.

Mit der Verordnung ist die ärztliche Behandlung beendet und nur noch technisch praktisch umzusetzen.

Die Beklagte kann sich nicht neben der fristlosen Kündigung wegen der Leistungserschleichung und neben einer Leistungsverweigerung aufgrund von Obliegenheitspflichtverletzungen bezüglich der konkreten erschlichenen Leistungen auf ein allgemeines Leistungsverweigerungsrecht für nicht unmittelbar von der Leistungserschleichung betroffene Versicherungsfälle - hier der geltend gemachte Anspruch auf einen Rollstuhl - berufen.

Zwar hat jedermann in Ausübung seiner Rechte und Erfüllung seiner Pflichten nach dem Grundsatz von Treu und Glauben zu handeln. Dieser das gesamte Rechtsleben beherrschende Grundsatz ist aus § 242 BGB abzuleiten. Die Verwirkung ist ein Unterfall der wegen Verstoßes gegen Treu und Glauben unzulässigen Rechtsausübung. Die Voraussetzungen einer Verwirkung sind vorliegend jedoch nicht gegeben. Die Beklagte ist weder leistungsfrei noch kann sie ihrer Leistungsverpflichtung die Einrede der Verwirkung entgegensetzen; zwar hat die Ehefrau des Klägers verfälschte Rechnungen bei der Beklagten eingereicht - somit wurden Erstattungen erschlichen -; diese stehen allerdings nicht im Zusammenhang mit dem hier streitgegenständlichen Rollstuhl.

Der Gesetzgeber räumt der Krankenversicherung im Rahmen der Daseinsfürsorge in Hinblick auf die existentielle Bedeutung einen hohen Rang ein und schließt ein Kündigungsrecht durch den Versicherer aus (§ 206 Abs. 1 Satz 1 VVG). Ausnahmsweise lässt der Bundesgerichtshof ein solches für Fälle schwerer Vertragsverletzungen wie z. B. Leistungserschleichung nach § 314 Abs. 1 BGB zu. Neben diesem vom Bundesgerichtshof zugebilligten Kündigungsrecht steht dem Krankenversicherer frei, für Obliegenheitspflichtverletzungen - wie Leistungserschleichungen - eine Leistungsfreiheit für Versicherungsfälle zu vereinbaren, die mit der jeweiligen Obliegenheitspflichtverletzung in Zusammenhang stehen. Daneben gibt es ein allgemeines Leistungsverweigerungsrecht - wenn überhaupt - nur in sehr eng begrenzten Ausnahmefällen, da dem Vertrauensbruch durch die Möglichkeit der fristlosen Kündigung Rechnung getragen wird, so dass der Vertrauensverlust zu einer Beendigung des Vertragsverhältnisses für die Zukunft führt, aber grundsätzlich keine Rückwirkung hat, abgesehen von einem Leistungsverweigerungsrecht aufgrund einer Obliegenheitspflichtverletzung in Hinblick auf einen konkreten Versicherungsfall. Einer weitergehenden zivilrechtlichen Sanktion dergestalt, dass der Versicherer berechtigte Leistungsansprüche nicht regulieren müsste, bedarf es grundsätzlich nicht.

Abgesehen davon, dass vorliegend nicht der Kläger selbst gehandelt hat, ist es der Rechtsordnung fremd, Personen, die Straftaten oder erhebliche Pflichtverletzungen zum Nachteil ihres Vertragspartners begangen haben, zivilrechtlich auch im jeweiligen Vertragsverhältnis weitgehend rechtlos zu stellen. Lediglich wenn ein unmittelbarer Zusammenhang besteht (hier: bei den Krankengymnastikleistungen) mag eine Verwirkung in Betracht kommen. Dauerschuldverhältnisse (wie z. B. Versicherungsverhältnisse, Arbeitsverhältnisse oder Mietverhältnisse) können zwar in Fällen schwerwiegender erheblicher Pflichtverletzung außerordentlich gekündigt werden; allerdings führt das nicht zu einem Wegfall jeglicher Leistungsverpflichtung des Geschädigten, so dass beispielsweise auch der bestohlene Arbeitgeber in der Regel rückständigen Lohn bezahlen muss, oder der betrogene Mieter rückständige Miete. Damit können weitergehende als ausdrücklich im Gesetz angeordnete Sanktionen, die den Gläubiger begünstigen, nach Treu und Glauben wegen Verwirkung nur in absoluten Ausnahmefällen in Betracht kommen.

Ein solcher besonderer Ausnahmefall liegt hier bezüglich des - nicht mit der Leistungserschleichung der Leistungen für die Krankengymnastik zusammenhängenden - medizinisch notwendigen Rollstuhls unter Abwägung aller Umstände nicht vor. Grundsätzlich spielt ein Fehlverhalten im Rahmen eines anderen Versicherungsvertrages keine Rolle, noch weniger ein Fehlverhalten einer anderen Versicherungsgesellschaft gegenüber.

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